EXAMEN DEL ABDOMEN

Examen del abdomen

El objetivo principal es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. El paciente debe estar relajado y sin molestias, cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.

Inspección

Observar el contorno general del abdomen la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios, el ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido, tienen importancia la presencia, el carácter y la posición e cicatrices abdominales. Hay que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos masculinos, tampoco puede pasarle inadvertida una hernia crural o inguinal estrangulada ante un cuadro que podría creerse de obstrucción pilórica.

Auscultación

Buscamos ruidos peristálticos normales.

Palpación

En primer lugar, se percibirá el tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen, palpar los cuatro cuadrantes, si los músculos presentan resistencia y se sospecha espasmo involuntario hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta, este desaparecerá con la espiración.

Hígado

No puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano, se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia dentro y arriba para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración. La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede substituida por la matidez hepática, luego se sigue dicha matidez hasta que quede substituida por el timpanismo de los gases intestinales. En ocasión la percusión demuestra aumento neto de volumen del hígado, aunque su borde no pueda identificarse por la palpación.

Vesícula biliar

No puede palparse, una vesícula distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado.

Bazo

No es palpable, se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. La percusión puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea media axilar desde la novena costilla, esta zona muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en estomago o intestino. Una matidez que se extienda por encima de la novena costilla y por debajo de la undécima en la línea media axilar izquierda es signo de hipertrofia esplénica.

Riñones

El izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba, este  no se palpa a menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.

Vejiga urinaria

Si esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis púbica como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

Colon

Muchas veces puede palparse, el ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. El paciente puede experimentar pequeños espasmos quizá se perciba peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. El sigmoides muchas veces se percibe como una estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende abajo a lo largo del cuadrante inferior hacia la pelvis.

Reflejos abdominales

Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes, la contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.

Valoración de hallazgos anormales

Masa abdominal; caben muchos errores como vejiga distendida, útero grávido, borde resistente del musculo recto del abdomen, promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa, hay que pensar en el embarazo si haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser vagos, en pacientes delgados puede palparse el promontorio y sacro; la contracción voluntaria del musculo recto sobe todo en pacientes obesos suele producir un tumor epigástrico manifiesto.

Hígado aumentado de volumen; el borde palpable puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma, en personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer metastasico se puede delinear con tanta precisión que no queda duda del diagnostico, el aumento de este por debajo del borde costal puede confundirse por percusión y dibujándolo con lápiz demográfico. Hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva, se examinara la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña, estos se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central, las manos pueden tener enrojecimiento característico en las eminencias tenar e hipotenar.

Vesícula biliar aumentada de volumen; se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho, suele hallarse por fuera del borde externo del musculo recto, su borde inferior es neto, liso y redondeado puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el hígado. Una vesícula aumentada e muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda, una no dolorosa en presencia de ictericia obstructiva es característica de obstrucción maligna de las vías biliares (ley de courvoisier).

Bazo aumentado de volumen; el único signo puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. Si se sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hipereslenismo, investigar las conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez, purpura o ictericia.

Riñón aumentado de volumen; el polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable el riñón izquierdo cuando es palpable esta aumentado o desplazado hacia abajo, un riño aumentado se identifica por su posición posterior. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen, el aumento de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística congénita, un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica, suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del colon. Hay que saber distinguir este del bazo.

Vientre agudo

Inspección; observar la posición que adopta el paciente en caso de cólicos intensos no podrá quedarse acostado y tranquilo si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Vigilar la separación de los músculos rectos la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible. Observar el pulso, el carácter y frecuencia de este constituyen un proceso abdominal agudo, un pulso rápido elevado, rápido, ligeramente saltón, es característico de la infección abdominal evolutiva, un pulso rápido y filiforme corresponde a peritonitis avanzada.

Auscultación; saber conocer bien los sonidos peristálticos normales, puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristáltico cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultado durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa, aumentado suele manifestarse en tres formas; el borborigmo intenso se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos; ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda; en la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo.

Palpación; indicar al paciente que tosa, en caso de inflamación peritoneal aguda suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona infectada. Descubrimiento de un espasmo  y distención entre espasmo voluntario e involuntario se palpa a lo largo de los músculos rectos; la rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa, la rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo; limitación de la zona de hipersensibilidad, palpando con un solo dedo , esta causado por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo, la palpación abdominal no es completa si no se produce el examen cuidadoso de los flancos angulos costovertebrales y arte baja de la jaula costal.  Descubrimiento de una masa, ha determinado la presencia e intensidad del espasmo muscular, siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.

Percusión del abdomen; es útil para localizar una zona de hipersensibilidad a veces también revela una zona inesperada de matidez coincidiendo con hipersensibilidad esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestino, los signos de desplazamiento de la matidez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico de hemorragia intraabdominal después de heridas del vientre.

Exámenes pelvianos y rectal; hay que proceder a la palpación del recto y fondo de saco de Douglas, así se puede establecer la localización exacta del dolor, dato de gran valor diagnostico, la próstata y las vesículas seminales merecen atención porque la inflamación de estos órganos puede simular un abdomen agudo, en la mujer la palpación delicada y cuidadosa puede descubrir aumento de pulsación de los vasos uterinos característicos de embarazo o la crepitación del ligamento ancho en caso de celulitis por bacilos de gangrena gaseosa después de un aborto provocado.

Pruebas especiales

Dolor de rebote; se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco; paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador, se produce un dolor si hay un proceso inflamatorio.

Prueba del obturador; se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro, puede despertarse  dolor hipogástrico si hay una masa inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno, el signo debe ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre en la pelvis.

Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño; puede obtenerse resultado positivo en presencia de colecistitis aguda.

Signo del dolor contralateral; la presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso se halla encima del diafragma.

Paro inspiratorio (Murphy), signo excelente de colecistitis aguda el paciente debe inspirar profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar, experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.

Color azulado del ombligo (cullen) puede verse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda; puede casi todos demás proceso  abdominales agudos, inspección , el paciente se queja de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento prefiere estar acostado y quieto, al levantarse a andar quizá se sostenga el lado derecho ; auscultación, el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal; la palpación, el dolor producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho, palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de mcburbey.

Variantes de la apendicitis aguda

Apendicitis retrocecal; el punto de dolor se encontrara hacia afuera, los signos abdominales pueden no existir y a veces no provoca dolor, un apéndice retrocecal alto puede simular una colecistitis  o un proceso renal.

Apendicitis pelviana; los síntomas mas manifiestos son la diarrea y el vomito, es fácil establecer el diagnostico de gastroenteritis si no se interpretan correctamente los datos del examen físico.

Apendicitis iliaca; puede ser lo clásico cuando el apéndice se halla inmediatamente por encima del borde de la pelvis, o el punto doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen.

Apendicitis con ciego no descendido; si en el curso de su desarrollo el ciego no ha descendido al cuadrante inferior derecho el apéndice se hallara en el cuadrante superior derecho del abdomen.

Colecistitis aguda; inspección, la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.; auscultación, siempre hay peristaltismo, puede ser muy activo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula, si se observa en etapa precoz hay que sospechar ulcera duodenal perforada mas que colecistitis aguda, los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos; palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar, no hay rigidez, pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gástrica o duodenal perforada; el colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso, es común la hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada per rebota, es lleno y mas rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la matidez hepática, el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media axilar a cinco centímetros o mas del borde costal, demuestra presencia de aire libre en la cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son inflamación inflamatorio a este nivel.

Pancreatitis aguda; el paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria, suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.

Diverticulitis aguda; del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis, causa dolor mas difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

Oclusión vascular mesentérica; los venosos o arteriales se caracterizan por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos abdominales, el síndrome suele consistir en olor abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con peritonitis.

Aneurisma disecante de la aorta; la lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax, es común que irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen a menudo va seguido de choque y perdida del conocimiento.

Rotura de un aneurisma abdominal; los síntomas premonitorios de dolor e indigestión pueden conducir al diagnostico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa. Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque.

Signos de obstrucción del intestino delgado

Obstrucción simple; los signos físicos dependen de la causa y de la localización del proceso, el dato mas digno de confianza es el tipo característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El grado de distención dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el paciente vomita, quizá no se produzca distención hasta que se hayan establecido la peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de irritación peritoneal indica perforación del intestino o gangrena inminente.

Obstrucción con estrangulación; el paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran perdida de sangre en intestino y mesenterio.

Signos de obstrucción del colon

Invaginación; suele producirse en niños, el dolor casi siempre es intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador a veces pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon según la fase de la enfermedad.

Vólvulo; se caracteriza por dolor y detención intensos y produce distensiones abdominales mas rápidas e intensas, la respiración muchas veces esta dificultada.

Signos de peritonitis; el paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia, el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el dolor por la tos no esta netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del vientre; percusión, esta en la zona de matidez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal; auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético la picadura de la araña viuda negra o una crisis tabetica.

Abdomen operado

El descubrimiento de complicaciones y los cuidados del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable, la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay dolor  y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente dentro de las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son dolor persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar.

Retención de la orina, es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado en plazo de 6 a 8 horas  ; distención posoperatoria, se caracteriza por distención abdominal y dolores en calambre que el paciente considera producidos por el gas, dilatación gástrica aguda, puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino; peritonitis, esta se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal; absceso residual pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal; hemorragia, es una complicación precoz que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias; obstrucción intestinal, presenta las mismas características del abdomen agudo.

Referencias; libro propedéutico quirúrgico capitulo 7 págs. 117 hasta 159 y las imágenes son en google.com.